Quiz 1 Pemrograman Web
Membuat Formulir Pendaftaran Pasien Baru
HTML
<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
<title>RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA</title>
<link rel="stylesheet" href="https://stackpath.bootstrapcdn.com/bootstrap/4.4.1/css/bootstrap.min.css">
<link rel="stylesheet" href="style.css"/>
</head>
<body>
<div class="header">
<h1 align="center" FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU</h1>
<h5 align="center" PERHATIAN : HARAP MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS</h5>
</div>
<div class="container">
<h5>I.IDENTITAS PASIEN</h5>
</div>
<div class="container">
<form name="formPendaftaran" action="daftar.php" method="post">
<div class="form-group">
<label>Nama Pasien</label>
<input type="text" name="nama" placeholder="Nama lengkap" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Tempat Lahir</label>
<input type="text" name="tempat lahir" placeholder="Tempat Lahir" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Tanggal Lahir</label>
<input type="date" name="Tanggal" placeholder="Tanggal Lahir" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Jenis Kelamin</label>
<select name="Agama" class="form-control">
<option value="0">Jenis Kelamin</option>
<option value="1">Perempuan</option>
<option value="2">Laki-laki</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label>Alamat</label>
<input type="text" name="alamat" placeholder="Alamat Lengkap" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Provinsi</label>
<input type="text" name="Provinsi" placeholder="Provinsi" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Kecamatan</label>
<input type="text" name="Kecamatan" placeholder="Kecamatan" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Kelurahan/Desa</label>
<input type="text" name="Kelurahan/Desa" placeholder="Kelurahan/Desa" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>No. Tel/Hp</label>
<input type="text" name="Telepon" placeholder="+62xx xxxx xxxx" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Kode Pos</label>
<input type="text" name="Kode Pos" placeholder="Kode Pos" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Agama</label>
<input type="text" name="agama" placeholder="agama" class="form-control">
<select name="Agama" class="form-control">
<option value="0">Pilih Agama</option>
<option value="1">1. Islam</option>
<option value="2">2. Kristen Protestan</option>
<option value="3">3. Katolik </option>
<option value="4">4. Hindu</option>
<option value="5">5. Budha </option>
<option value="6">6. Konghucu </option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label>Pendidikan Terakhir</label>
<input type="text" name="Pendidikan" placeholder="Pendidikan" class="form-control">
<select name="pendidikan" class="form-control">
<option value="0">Pilih Pendidikan Terakhir</option>
<option value="1">SD/Sederajat</option>
<option value="2">SLTP/Sederajat</option>
<option value="3">SLTA/Sederajat</option>
<option value="4">D3</option>
<option value="5">D4 </option>
<option value="6">S1 </option>
<option value="7">S2 </option>
<option value="8">S3 </option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label>Pekerjaan</label>
<input type="text" name="Pekerjaan" placeholder="Pekerjaan" class="form-control">
</div>
<div class="container">
<h5>II.PENANGGUNG JAWAB PASIEN</h5>
</div>
<div class="form-group">
<label>Hubungan Dengan Pasien</label>
<input type="text" name="Hubungan" placeholder="Hubungan Dengan Pasien" class="form-control">
<select name="pendidikan" class="form-control">
<option value="0">Hubungan Dengan Pasien</option>
<option value="1">Suami</option>
<option value="2">Istri</option>
<option value="3">Ortu</option>
<option value="4">Lainnya</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label>Nama Penanggung Jawab</label>
<input type="text" name="nama" placeholder="Nama lengkap" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Pendidikan P. Jawab</label>
<select name="pendidikan" class="form-control">
<option value="0">Pilih Pendidikan Terakhir</option>
<option value="1">SD/Sederajat</option>
<option value="2">SLTP/Sederajat</option>
<option value="3">SLTA/Sederajat</option>
<option value="4">D3</option>
<option value="5">D4 </option>
<option value="6">S1 </option>
<option value="7">S2 </option>
<option value="8">S3 </option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label>Pekerjaan P.Jawab</label>
<input type="text" name="Pekerjaan" placeholder="Pekerjaan" class="form-control">
</div>
<div class="container">
<h5>III.DATA REGISTRASI BEROBAT</h5>
</div>
<div class="form-group">
<label>Tempat Tujuan Berobat</label>
<input type="text" name="Poli" placeholder="Poli" class="form-control">
</div>
<div class="form-group">
<label>Cara Pembayaran Pasien</label>
<input type="text"" name="Pembayaran" placeholder="Pembayaran" class="form-control">
<select name="pendidikan" class="form-control">
<option value="0">Pembayaran Pasien</option>
<option value="1">Tunai</option>
<option value="2">Jaminan</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label>Cara Masuk Pasien</label>
<input type="text" name="cara masuk pasien" placeholder="Datang Sendiri / Rujukan" class="form-control">
</div>
</div>
<button type="submit" class="btn btn-primary">Submit</button>
</form>
</div>
</body>
</html>
.png)
Komentar
Posting Komentar